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●[ 子供だけで留学 ] ご予約・仮申し込みはこちらをご記入下さい。
もちろん、お電話でのお問い合わせも受け付けております。
電話番号:03−3725−8627 (月〜土・10:00〜18:00)


●こちらのフォームより、ご予約・仮申し込みされた場合、2営日以内に予約確認と振込先のご案内のメールをさせていただきます。
●こちらのフォームによりご予約・仮申し込みをしていただいても、申込金をお振込みされるまでは正式な申し込みとはなりません。申込金をお振込みされた方を優先させていただきます。
●このフォームはお問い合わせいただくためのものです。
お客様のプライバシーが他に漏れることはありません。

印は必須項目です。他の箇所はおさしつかえなければ埋めてください。
●お申し込み内容について
ご希望のプログラム 子供だけで留学:イギリス・ケンブリッジ
子供だけで留学:カナダ・ロンドン
子供だけで留学:スイス・モントルー
ご希望の出発日
ご希望の帰国日
ご希望の空港名  例:成田、関空
●お子様について
お名前  例:黒川 可奈子
ローマ字  例:Kurokawa Kanako
お子様の生年月日  例:1998年1月1日
性別
パスポートナンバー
(まだお持ちでない方は後ほどお知らせ下さい)
発行年月日
(まだお持ちでない方は後ほどお知らせ下さい)
●ご住所等
郵便番号
住所
E-mail
E-mail(再度)
(お間違えのないよう、再度ご入力下さい)
ご自宅の電話番号  例:03−1234−5678
携帯電話番号  例:090−1234−5678
ご両親のお名前(アルファベット表記)/緊急連絡先
(航空券の手配をご自分でされる、もしくは留学図書館で予約する、などもこちらにご記入ください)